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宏信独家
正确使用代码、符号和缩写,提高信息传递的有效性

美国国际联合委员会(Joint Commission International – JCI)四月份的电子报继续对第六版国际医院评审的新标准做进一步的解析。本次主要介绍信息管理(Management of Information – MOI)中有关正确使用代码、符号和缩写的内容,宏信医管为您翻译并分享重点内容。

MOI.4 主要的改变包括两个部分:
1. 含义和衡量要素中增加了文字描述,使我们更加清晰有关诊断和操作流程的代码、符号和缩写的使用要求。
2. 新增衡量要素(Measurable Elements - ME)5:禁止在知情同意书、患者权利相关文件、出院指导和其他患者及家属会阅读或接收的有关患者医疗服务的文字中使用缩写。

使用统一的标准化代码、符号和缩写可以改善医务工作人员的相互交流和理解,给患者带来更安全有效的照护。正确使用缩写是特别重要的。很多研究发现医院内医务人员之间普遍存在很难理解的缩写。

为了防止误解和潜在的患者安全风险,MOI.4的标准中要求医院做到以下几点:
医院应制定同意使用的缩写清单以及禁用的缩写清单,并监测实际的执行状况。
医院应确保同意使用的清单中的缩写不能出现在禁用的清单中,反之亦然。
在整个医院中,一个缩写只能有一个意思。例如:“NKDA”可以表示“no known drug allergies”,也可以表示“nonketotic diabetic acidosis”,但是医院只能选择一种意思。

新衡量要素MOI.4 ME5
MOI.4 ME 5要求医院在患者相关的材料或文件中不使用任何缩写,以确保患者及其家属明白所提供给他们的信息。

患者理解信息的能力受到很多方面的影响:
–文字理解能力不足
–语言障碍
–健康状况
–药物影响
–住院产生的压力和焦虑
–其他方面的问题

患者通常都不能完全明白文件的内容,比如知情同意书和出院指导。有一项针对从急诊出院的患者进行的调查,发现大部分的患者不明白出院指导的内容。对出院指导的理解困难会影响病人出院后的自我照顾,同时也影响到患者寻求后续照顾和其他相关问题。

当给到患者的信息中有缩写出现时,就增加了误解的风险,这是因为:
患者及其家属可能对医务人员和医院使用的缩写不熟悉
患者及其家属可能会对于问医务人员问题而感到不自在

因此,MOI.4 ME5要求在知情同意书、患者权利文件和出院指导中不能出现任何形式的缩写。并且要求医院应提高知情同意书、患者权利文件和出院指导等文件的可读性和易懂性。

出院小结
通常情况下,出院小结不是给患者阅读的,患者收到的出院小结可能是要给到后来诊治他的医生。考虑到出院小结是计划给到医生的,所以在出院小结中第一次出现缩写时,需要把缩写的全称写出来,然后把缩写写在紧跟其后的括号内,在此小结后面的内容中可以直接使用这个缩写。在医疗机构和医务人员的交流中使用一些普遍认可的缩写是很重要的。当缩写在机构或临床专业人员之外的范围不是很常用时,在出院小结中不可使用缩写,以免给收到此小结的机构和医生造成误解。

请特别注意:根据MOI.4 ME 5的要求,第一次出现缩写时,需要把缩写全称写出来,后面的内容中可以直接使用这个缩写,此规定仅适用于出院小结。在衡量要素中罗列出的文件类型都不可以使用缩写。

检查结果
实验室检查的结果虽然有时会给到患者,但是标准并不是要求写出检验项目的全称。当患者拿到检验结果后,他们会给到医生来帮助解释检验结果所表示的意思。医院可以考虑提供患者一份单独的检查项目相关信息的手册或网页,此手册或网页中包含常见检查项目的名称及其定义或描述。

影像诊断检查结果与实验室检查结果类似,影像诊断检查结果在影像科医生判读后也是给到患者的医生。常见的检查项目,例如“MRI”和“CT” 是可以使用缩写的,不常使用的检查项目则需要在缩写后面写出其全称,以便患者了解所做的影像检查。

对标准化的诊断代码、操作代码、获经批准的符号和缩写的使用必须进行监测,以确保使用的正确性和整个医院使用的一致性。一旦在使用中发现问题,医院应及时采取行动改善使用流程。


参考数据来源:
1. April 2018 issue of JCInsight 2018.4.14

翻译:上海宏信医院管理有限公司 杨景


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