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他山之石
诊断错误给患者造成的伤害

诊断错误给患者造成的伤害
--美国急救研究所(Emergency Care Research Institute, ECRI),2018年十大患者安全问题之一

根据众多研究结果显示,诊断错误的确是一种容易发生的错误。每年至少有5%的成年人有过一次被诊断错误的经历,而且诊断错误是最常见的、代价最高且最易致命的医疗事故指控。虽然诊断错误发生得很频繁,但正如ECRI协会的病人安全分析咨询师Gail M. Horvath所说,“这个问题并没能够引起足够的认识”。为何会出现如此矛盾的情况?

Gail M. Horvath表示,近年来,我们已经在容易量化的病人安全事件上获得了显著的改善成就,比如跌倒及跌倒伤害、手术部位错误和用药错误。然而,诊断错误很难被统计、量化。诊断通常发生在门诊区域,但照护需要在不同的医疗场所和照护提供者之间进行协调和沟通。 这会使识别和报告诊断错误变得非常困难。 在急救单位中,常常会在患者离开医院或急诊室后发现诊断错误。有时候,错误可能多年未被发现或从未被发现。尸体解剖后发现,以前未被发现的可能导致死亡的诊断约占其中的10%,即由此推断每年因诊断错误而死亡人数达到4-8万。

虽然,许多诊断错误并未被包括在不良事件报告系统中。 但是,据统计有7%至17%的医院不良事件是由诊断错误引起的。 Horvath指出:“很多被认为是疾病正常发展而导致的医院死亡可能是诊断错误的结果。

诊断错误确实会产生严重后果。ECRI协会的PSO数据库里有一份相关的事件报告如下:

该患者因腹痛就诊,收治入院但很快出院回家。 几天后,她需要看急诊。 该患者阑尾脓肿破裂。 她被转入了儿科重症监护室,多种严重诊断包括感染性休克,呼吸衰竭和肺内积液。

导致诊断错误的原因有很多。医护人员之间或医护人员与患者之间的沟通不畅(例如未能交流检测结果)往往是其中重要的一个原因。 但沟通并不是唯一的因素。 “这是一个多因素问题,”Horvath说, “诊断错误可能是因为认知原因,或是系统原因,或是认知性和系统性因素共同导致的结果。”

造成诊断错误的常见原因

各种系统问题也可能导致诊断错误。 举个例子,绩效的压力可能会导致临床医师放弃寻求新的诊断方式或治疗方案,或者减少与其他医护人员的沟通咨询。“不是每个病人都需要一个小时,Horvath说,“但是如果我们要求医生每15分钟接待一位病人,那么我们是否有时间真正思考那些可能存在疑问的病例?”

认知因素包括过度依赖推断或心理捷径。临床医生通常会坚持诊断,哪怕事后证据证明与之相悖。 另外,因为看过许多类似的病例,临床医生可能会“看到”实际不存在的症状。 此外,偏见可能会导致犯错。 Horvath列举了一个事例,一位先前来到急诊室寻求阿片类药物的患者说自己现在疼痛难忍, 临床医生很可能认为患者是来再次寻求阿片类药物的,但实际上这次的问题却是夹层动脉瘤。

避免诊断错误的建议措施

利用工具和技术

工具和技术可用于支持诊断过程。 临床医生可以使用演算法或检查表来帮助诊断或鉴别诊断; 高级心血管生命支持演算法就是一个例子。Horvath指出,使用这些工具可以帮助“避免认知偏见”。技术与特定功能相结合;例如,自动体外除颤仪可以自动解读心律。 其他工具,如早期预警评分可纳入健康信息技术系统。

获取诊断错误和近似错误(Near Miss)

为了改进诊断流程,医疗机构应该获取有关诊断错误和近似失误的数据。 没有单个系统能够检测到所有诊断错误,因此建议使用多种数据源。 例如不良事件报告系统、医疗事故和支付索赔、患者投诉、主动搜寻患者反馈机制(如热线,调查)、尸体解剖报告、病历审查、事件筛查、触发工具和二次判读等机制。 由于诊断经常发生在急救单位之外,因此建议医疗机构应考虑将报告和改进体系扩展到所有区域。

学习和改进

诊断是一个过程而不是终点,因此医疗机构应以此为原则,努力学习和改进诊断工作。 Horvath建议对医学院、护士执业和医生助理进行关于诊断过程的教育和培训。对于有经验的临床医生来说,继续教育或可解决这个问题。

医疗机构应仔细分析收集的数据,并组织讨论会商讨相应的改善计划。医院领导者可以在讨论活动上要求医生报告并讨论潜在案例,这同样也是宝贵的学习机会。 “同行评议应作为一种相互学习交流,而不是用于惩罚。”Horvath建议。

更重要的是,医疗机构必须建立一种支持学习和公开讨论的非惩罚性文化,并且持续推动质量改善来解决整个组织内的诊断错误问题。正如Horvath所强调的那样,“组织有责任解决这个问题。为了防止诊断错误的发生,组织应做到建置良好的流程和适宜的资源规划。”

翻译:上海宏信医院管理有限公司 李欣蔚


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